Оцінка роботи академії

Актуально

Кафедра стоматології

Иммуногистохимия в терапевтической стоматологии

УДК 616.311.2 — 002 — 036.12 — 053.7 — 07:613.1 (1-2)

И.Н. Усманова, Л.П. Герасимова, М.Ф. Кабирова, А.И. Лебедева, И.Р. Усманов

Иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом воспалительном процессе пародонта у молодых людей

С использованием иммуногистохимического метода были изучены морфофункциональные изменения тканей десны у лиц молодого возраста, проживающих в Башкортостане. Установлено, что при хроническом генерализованном гингивите выявлены выраженные морфологические изменения в гемокапиллярах сосочкового слоях собственной пластинки десны, вследствие гипоксии, вызванной микробной обсемененностью полости рта. При хроническом генерализованном пародонтите выявлена усиленная пролиферативная активность клеток базального и шиповатого слоев эпителия.

Immunohistochemical study of gingiva mucous coat in case of chronic inflammatory process of parodontium in young individuals

With the use of immunohistochemical method were studied morphofunctional changes of gingival tissue of young individuals living in the Republic of Bashkortostan. It has been established that in case of chronic generalized gingivitis were revealed apparent structural changes in hemocapillars of papillary layer of lamina propria, as a consequence of hypoxia caused by bacterial content in mouth cavity. In case of chronic generalized periodontitis was revealed intense proliferative cells’ activity of basal and spinous layer of epithelium. 

В настоящее время диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобрела не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено прежде всего широкой распространенностью и интенсивностью поражения [1, 2]. Традиционные методические подходы до настоящего времени не позволили сформировать единого мнения об особенностях развития патологического процесса, вследствие чего до настоящего времени отсутствует общепризнанная классификация заболеваний пародонта. Возможно, это связано с тем, что основы классификационных схем базировались либо на клиническом, либо на этиологическом или на морфологическом аспектах. В то же время для понимания этиологии и патогенетических моментов этого патологического процесса необходимо учитывать все его стороны: этиологическую, клиническую, морфологическую, а также иммуноморфологическую. Применение иммуногистохимических методов исследования позволяет охарактеризовать особенности изменений метаболизма клеток и тканей органов уже на ранних стадиях патологического процесса, при отсутствии выраженных клинических проявлений [3, 4].

Целью исследования явилось изучение иммуногистохимических изменений в тканях десны при хроническом генерализованном гингивите и пародонтите у лиц молодого возраста.

Материал и методы

Нами проведено комплексное стоматологическое обследование 660 лиц молодого возраста от 15 до 23 лет, проживающих в Башкортостане.

Состояние тканей пародонта оценивали по клиническим методикам, в рамках которого выясняли жалобы, анамнез и наличие сопутствующих заболеваний. Для количественной оценки уровня гигиены полости рта использовали гигиенический индекс по Грин-Вермильону (Greene J.C., 1964). Наличие, распространенность и глубину воспалительного процесса в десне оценивали по индексу РМА (Parma C., 1960). Диагностику клинически интактного пародонта проводили у лиц с отсутствием кровоточивости, над- и поддесневых зубных отложений, на ортопантомограмме не наблюдалось деструкции и очагов остеопороза, кортикальная пластинка сохранена на всем протяжении.

Работа была выполнена на базе отдела морфологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии МЗ РФ (зав. отделом — д.м.н., профессор Муслимов С.А.). Для гистологического исследования биопсийные кусочки фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине и после обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации заливали в парафин по общепринятой методике. Выполнено иммуногистохимическое исследование 88 биоптатов мягких тканей десны, полученных при удалении зубов по ортодонтическим показаниям, на основании информированного согласия. Из них 18 было взято у пациентов с клинически интактным пародонтом, 50 — у пациентов с хроническим генерализованным гингивитом, 20 — у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Иммуногистохимические исследования проводили с помощью непрямого стрептовидин — биотинового метода на серийных парафиновых срезах толщиной 5 мкм с минимальной площадью 1 см2. Использовались моноклональные антитела к TGF-b1 — transforming growth factor — beta 1 (трансформирующий фактор роста-b1), PCNA — Proliferative Cells Nuclear Antigen (ядерный антиген пролиферирующих клеток) (фирмы Santa Cruz Biotechnology, Inc., 1999-2002). Микроскопические исследования проводились с использованием лазерного сканирующего конфокального микроскопа LSM 5 PASCAL фирмы «CARL ZEISS» (Германия).

Результаты исследования и их обсуждение

По данным иммуногистохимических исследований биоптатов десны с клинически диагностированным хроническим генерализованным катаральным гингивитом только эпителиоциты базального слоя были PCNA-положительные (рис. 1). Известно, что PCNA экспрессируется клетками, находящимися в S-фазе клеточного цикла и свидетельствует об их интенсивном размножении [5]. Также известно, что ядерный антиген пролиферирующих клеток (PCNA) в интерфазных ядрах встречается при репаративном синтезе ДНК после повреждения клеток [6, 7]. Наличие антигена PCNA только в клетках базального слоя указывает о сохранении адекватной физиологической функции эпителия.

Рис. 1. Хронический генерализованный катаральный гингивит. Экспрессия PCNA клетками базального слоя. Иммуногистохимическая реакция на PCNA. Докраска гематоксилином.

При иммуногистохимическом исследовании PCNA данный антиген в строме экспрессировался в основном эндотелиальными клетками сосудов, пронизывающих сосочковый слой собственной пластинки (рис. 2). Следовательно, пролиферативная активность клеток внутренней оболочки сосудов свидетельствовала об их новообразовании и являлась признаком компенсаторной реакции при развившейся гипоксии, вызванной микробными агентами [4].

Рис. 2. Хронический генерализованный катаральный гингивит. Экспрессия PCNA эндотелиальными клетками капилляров сосочкового слоя собственной пластинки десны (↑). Иммуногистохимическая реакция на PCNA. Докраска гематоксилином.

При иммуногистохимическом исследовании тканей десны с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести выявлялась усиленная пролиферативная активность клеток эпителия. PCNA обнаруживался в ядрах клеток не только базального, но и шиповатого слоев (рис. 3). Следовательно, повышение синтетической активности данных клеток в биоптатах больных являлась проявлением компенсаторно-приспособительных механизмов эпителиальной ткани за счет нарушения микроциркуляции стромы. Митотический индекс эпителиоцитов (PCNA) может свидетельствовать о состоянии барьерной функции десны. Гипертрофия росткового слоя эпителия служит показателем степени тяжести воспалительного процесса, вызванного микробными агентами.

Рис. 3. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Экспрессия PCNA клетками базального и шиповатого слоев эпителия десны. Иммуногистохимическая реакция на PCNA. Докраска гематоксилином.

Противовоспалительный цитокин TGF-b1 экспрессировался клетками соединительной ткани. Причем, интенсивность выделения напрямую зависела от степени повреждения и от стадии воспаления. Так, наименьшее его количество выявлялось при хроническом гингивите в начальной стадии заболевания в экссудативную стадию воспаления и в основном клетками макрофагального ряда (рис. 4), а наиболее интенсивно трансформирующий фактор роста — b1 секретировался в пролиферативной стадии воспаления следующими клетками: макрофагами, плазмоцитами, фибробластами и мезенхимными клетками. Причем данный цитокин выявлялся как эндогенно, так и экзогенно (рис. 5).

Рис. 4. Хронический катаральный гингивит. Стадия экссудации. Экспрессия TGF-b1 макрофагами в строме собственной пластинки десны. Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином.

Рис. 5. Хронический генерализованный катаральный гингивит. Стадия пролиферации. Экспрессия TGF-b1 в строме собственной пластинки десны. Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином.

При иммуногистохимическом исследовании c применением TGF-b1 было выявлено, что при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени заболевания цитокин выявлялся в меньшей степени и только макрофагами, а при средней степени его количество значительно увеличивалось соответственно тяжести повреждения за счет инфильтрирующих клеток (рис. 6, 7). В круговой связке зуба выраженность экспрессии прямо пропорционально коррелировала с тяжестью заболевания.

Рис. 6. Хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести. Экспрессия TGF-b1 макрофагами в собственной пластинке десны Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином.

Рис. 7. Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести. Экспрессия TGF-b1 клетками соединительной ткани: макрофагами, фибробластами, лимфоцитами, плазмоцитами. Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином.

Полученные данные полностью согласуются и с данными литературы. Как известно, TGF-b1 экспрессируется многими клетками соединительной ткани и играет ведущую роль в ее восстановлении. Экспрессия клетками этого цитокина инициирует миграцию нейтрофилов, макрофагов, моноцитов, фибробластов, индуцирует ангиогенез [3]. TGF-b1 стимулирует экспрессию генов и стимуляцию белков внеклеточного матрикса, одновременно блокирует процесс деградации экстрацеллюлярного матрикса и увеличивает уровень ингибиторов протеиназ [3]. Следовательно, является одним из основных факторов, участвовавших в развитии поствоспалительного фиброза [8, 9]. Он способствует также локальной иммунодепрессии в ткани и дезактивирует антимикробную функцию макрофагов, ингибируя продукцию цитотоксических монокинов [10]. Несмотря на то, что эти процессы способствуют репарации соединительной ткани в зоне повреждения, часто происходит трансформация нормальной приспособительной реакции в патологическую: фиброз и склероз ткани, что мы и наблюдали при данной патологии.

Таким образом, у лиц молодого возраста   при отсутствии выраженных клинических проявлений в тканях пародонта выявлялись морфологические изменения, которые обнаруживались иммуногистохимическими методами. Данная методика является наиболее чувствительной и может применяться для ранней диагностики воспалительно-деструктивных заболеваний.

 Литература:

  1. 1. Заболевания пародонта / под общей редакцией проф. Л.Ю. Ореховой. — М.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 432 с.
  2. 2. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2002. — С. 452-459.
  3. 3. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. — М.: Медицина, 1995. — 224 с.
  4. 4. Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление. — М.: Медицина, 1995. — С. 213-219.
  5. 5. Bravo R., Macdonald Bravo H. Changes in the nuclear distribution of cyclin (PCNA) but not its synthesis depend on DNA replication. EMBO J., 1985.— Vol. 4.— P. 655-661.
  6. 6. Bravo R., Macdonald Bravo H. Existence of populations of cyclin/proliferating cell nuclear antigen during the cell cycle: association with DNA replication sites. J. Cell Biol., 1987.— Vol. 105.— P. 1549-1554.
  7. 7. Bissell D.M. Hepatic fibrosis as wound repair: a progress report.// J Gastroenterol— 1998.— Vol. 33, № 2.— P. 295-302.
  8. 8. Rodemann H.P., Binder A., Burger A., Guven N., Loffler H., Bamberg M. The underlying cellular mechanism of fibrosis // Kidney IntSuppl .-1996.— Vol. 54.— P.32-36.
  9. 9. Bissell D.M. Hepatic fibrosis as wound repair: a progress report.// J Gastroenterol— 1998.— Vol. 33, № 2.— P. 295-302.
  10. 10. Okulov V.B., Voytenkov B.O., Ushmorov A.G. // Cancer Res. Clin. Oncol.— 1992.— Vol. 118.— P. 537-541.

Чтение иммунограмм

Алехова Т.М., Яременко А.И., Петропавловская О.Ю.

Иммунологическая реактивность у больных с инфекционно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и способы иммунокоррекции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ИНТЕРНОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.

ВВЕДЕНИЕ

Интерес к иммунологии, имеющую длительную историю, резко возрос в последние годы. Во многом это связано с накоплением значительного объема теоретических знаний в данной области.

Хорошо известно, что при одонтогенной инфекции, вызываемой различными возбудителями, часто наблюдается неадекватный иммунный ответ организма, поэтому при планировании комплексного лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области необходимо включать мероприятия по оптимизации реактивности организма.

Особенно иммунокоррекция необходима при использовании высоких доз антибактериальных препаратов, обладающих выраженными иммунодепресивными свойствами. Так же сами микроорагнизмы, в свою очередь, обладают целым рядом иммунносупрессивных свойств.

В настоящее время в клинической практике широко применяются иммунокоррегирующие препараты: лекарственные средства для активной и пассивной иммунизации, иммуномодуляторы животного и синтетического происхождения, провоспалительные интерлейкины для местного применения, растительные и химические адаптогены и т.д.

Исходя из высокой актуальности вышеизложенной проблемы авторским коллективом кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии предложены конкретные рекомендации для самостоятельного углубленного изучения студентами-стоматологами.

ТЕМА1. Нормальный иммунный ответ организма, понятие об иммунитете и неспецифической резистентности организма.

Цель занятия: знать основные функции защитных систем организма. Формы иммунного ответа.

Иммунитет – способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности. Иммунная система организма – совокупность всех лимфоидных органов и скоплений лимфоидных клеток тела. Неспецифическая резистентность – совокупность свойств различных органов и систем, направленная на защиту организма от проникновения во внутренние среды чужеродного генетического материала и на скорейшую нейтрализацию и элиминацию последнего без признаков специфичности.

Основная функция иммунной системы – контроль за качественным постоянством генетически продетерминированного клеточного и гуморального состава организма. Имунная система обеспечивает:

  • Защиту организма от внедрения чужеродных клеток и от возникновения в организме модифицированных клеток (например, злокачественных);
  • Уничтожение старых, дефектных и поврежденных собственных клеток, а так же клеточных элементов, не характерных для данной стадии развития организма;
  • Нейтрализацию с последующей элиминацией всех генетически чужеродных для данного орагнизма высокомолекулярных веществ биологического происхождения.

Функционирующей основой иммунной системы является сложный комплекс иммунокомпетентных клеток (Т-, В-лимфоциты, макрофаги).

В настоящее время в иммунологии известны шесть форм специфических иммунных реакций:

  • Выработка антител;
  • Гиперчувствительность немедленного типа;
  • Гиперчувствительность замедленного типа;
  • Иммунологическая память;
  • Иммунологическая толерантность;
  • Идиотип – антиидиопатическое взаимодействие.

В таблице 1 приведены наиболее изученные факторы неспецифической резистентности и специфические формы ответа организма.

ТАБЛИЦА 1
Факторы неспецифической защиты и иммунитета.

Неспецифические факторы

Иммунная реактивность

Фагоцитоз

Антителообразование

Комплемент

Интерферон и интерлейкины Барьерные свойства кожи и слизистых оболочек

Бактерицидные субстанции тканей Гидролитические ферменты

Лизоцим

Пропердин

Протеолитические ферменты

Гиперчувсвительность немедленного типа

Гиперчувствительность немедленного типа;

Гиперчувствительность замедленного типа;

Иммунологическая память;

Иммунологическая толерантность;

Идиотип – антиидиопатическое взаимодействие

В самых общих чертах иммунный ответ состоит из следующих этапов:

  1. 1. Макрофаг захватывает антиген, перерабатывает его определенным образом, что облегчает последующий контакт с ним T- и B-лимфоцитов и передает им информацию об антигене.
  2. 2. Лимфоциты, после взаимодействия с макрофагом, превращаются в бласты, клетки, способные к дифференцировке.
  3. 3. В результате дифференцировки B-лимфоцит превращается в плазматическую клетку, обладающую способностью продуцировать иммуноглобулины (антитела) и выделять их в межклеточную жидкость (humor). Антитела обеспечивают гуморальный иммунитет, при высокой степени развития которого развиваются реакции немедленного типа.
  4. 4. T-лимфоциты после бласттрансформации способны увеличивать популяцию T-киллеров(от англ. killer - убийца). Они обладают способностью распознавать клетки, несущие чужеродные антигены. T-киллерыспособны вызывать лизис таких клеток при помощи лимфокинов. В связи с этим данную популяцию Т-лимфоцитов называют цитотоксическими лимфоцитами или киллерами. Т-лимфоциты обеспечивают клеточный иммунитет, при высокой степени развития которого возникают аллергические реакции замедленного типа.

Кроме этого, Т-хелпер (англ. help - помощь), с помощью специфического и неспецифического сигналов помогает включению В-лимфоцитов в антителогенез.

Т-супрессор (англ. supressor - подавитель) способен тормозить это включение, останавливать развитие антителопродуцентов и обеспечивает развитие толерантности. Главная миссия Т-супрессоров, по-видимому, состоит в том, чтобы блокировать развитие иммунных реакций, блокировать выработку антител.

Т.о. Т-хелперы и Т-супрессоры выполняют функции основных регуляторов иммунной системы.

Благодаря их согласованной функции иммунная система обеспечивает защиту организма от бактерий, вирусов и паразитов; противораковую защиту и др. Нарушения функции иммунной системы приводит к развитию различных патологических состояний: возникновению злокачественных образований, аутоаллергических состояний, преждевременному старению.

ТАБЛИЦА 2
ОБЩАЯ СХЕМА: СИСТЕМА ИММУНИТЕТА.

Первый этап

Второй этап

Третий этап

Четвертый

этап

Пятый этап

Шестой этап

поглощение антигена и его переработки

распознавание антигена и клетки предшественника

бластогенез

пролиферация

продукция антител

эффекторные реакции

Подсистема независимая от тимуса

Т-зависимая подсистема

МАКРОФАГ + АНТИГЕН

Т-хелпер

Тсупрессор

В-лимфоцит

Бласт

Плазматическая клетка

Иммуноглобулины (антитела)

Гуморальный иммунитет

Аллергические реакции немедленного типа

Т-лимфоцит

Бласт

Т-киллер

Клеточный иммунитет

Аллергические реакции замедленного типа

Для оценки иммунопатологии необходимо правильно оценивать иммунограмму. В таблице 3 приведены нормальные показатели иммунитета здорового человека. Однако необходимо помнить, что иммунная система является очень лабильной частью гомеостаза и для адекватного трактования отклонений необходимо оценивать всю совокупность клинико-лабораторных показателей.

ТАБЛИЦА 3
НОРМАЛЬНАЯ ИММУНОГРАММА.

Показатель

Значение

CD3+ зрелые Т-лимфоциты(%)

CD4+ Т-лимфоциты-хелперы(%)

CD8+ Т-лимфоциты-киллеры(%)

CD4+/CD8+

CD22+ В-лимфоциты(%)

54,3+2,1

36,1+1,9

17,6+1,8

2,05+0,06

14,1+1,6

РБТЛ спонт. (имп/мин)

РБТЛ стим. (имп/мин)

ФГА

Кон-А

PWM

352+38

6347+234

3267+182

1727+99

ИС спонтанный (%)

ИС индуцированный (%)

НСТ-тест баз. (%)

НСТ-тест стим. (%)

РК НСТ-теста

IgA (мг/мл)

IgG(мг/мл)

IgM(мг/мл)

12,2+1,6

36+2,9

5,8+0,6

48,9+2,4

8,4+1,6

1,9+0,22

12,61+10,43

1,26+0,21

ТЕМА 2. ГИПЕРЧУСТВИТЕЛЬНОСТЬ НЕМЕДЛЕННОГО И ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА.

Цель занятия : Знать основы взаимодействия антигена и антитела. Понятие анафилаксии и аллергии. Феномен сенсибилизации.

Антитела – белки, относящиеся к тому или иному классу иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA, IgE, IgD), синтез которых стимулируется после парэнтерального поступления антигена; антитела обладают способностью специфически взаимодейтсвовать с данным антигеном.

Реакции специфического взаимодействия сывороточных антител с антигенами, против которых они направлены, проявляются в виде нескольких основных феноменов. Эти феномены легко наблюдать в лабораторных условиях.

  • Феномен агглютинации заключается в том, что бактерии, животные клетки или другие корпускулярные антигенные частицы, находящиеся во взвеси, под влиянием антител склеиваются между собой.
  • Феномен прецепитации – эффект укрупнения растворимых антигенных субстанций под влиянием антител с возникновением помутнения прозрачных растворов.
  • Феномен лизиса – способность некоторых антител растворять клетки, против которых они возникли. Внвчале реакция идет по типу агглютинации, затем к комплексу антиген-антитело присоединяется комплимент и происходит локальное растворение облочки бактерий, эритроцитов или других клеток.
  • Феномен цитотоксичности – способность антител проявлять токсический эффект, лишая клетки жизнеспособности.
  • Феномен опсонизации – способность антител усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов в отношении тех субстанций, против которых они получены.

Основные диф.диагностические признаки гиперчувствительности приведены в таблице 4.

ТАБЛИЦА 4
ПРИЗНАКИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛОЬНОСТИ НЕМЕНДЛЕННОГО И ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА.

ПРИЗНАК

ГНТ

ГЗТ

Клинические проявления

Анафилаксия, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, астма, феномен Артюса

Туберкулез, туляремия, бруцеллез, реакция на некоторые гаптены, трансплантационные реакции

Антиген

Сывороточные и другие растворимые белки, пыльца растений и другие аллергены

Вирусы, некоторые бактерии, трансплантационные антигены, некоторые гаптены

Антитела в крови

Присутствуют

Отсутствуют или не играют роли

Сроки проявления

Несколько минут

Не ранее 6—8 ч

Гистология

Полиморфно-ядерная инфильтрация, экссудация

Мононуклеарно-клеточная инфильтрация

Пассивный перенос

Возможен

Невозможен

Адоптивный перенос

Возможен

Возможен

Токсичность антигена для сенсибилизированных лимфоцитов

Отсутствует

Резко выраженна

Десенсибилизация

Успешна

Невозможна

Патогенез немедленных аллергических реакций.

Немедленные аллергические реакции (НАР) являются результатом взаимодействия антигена с антителом, в процессе которого высвобождаются биологически активные вещества (БАВ), например, гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, гепарин, медленно реагирующая субстанция аллергии и др.

Механизм высвобождения гистамина и других БАВ.

При попадании антигена в сенсибилизированный организм, происходит его взаимодействие с реагином - иммуноглобулином Е (Ig-E) на поверхности мембран тучных клеток и базофилов. В результате активизируются ферменты (например, сериновая эстераза), приводящие к увеличению проницаемости мембраны для ионов кальция. Последние приводят к усилению синтеза циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ), с помощью которого высвобождается гистамин и другие БАВ (см. РИС.1)

 


РИСУНОК 1
СХЕМА ОСВОБОЖДЕНИЯ БАВ.

Выделяющиеся БАВ приводят к возникновению немедленных аллергических реакций - спазм гладкой мускулатуры бронхов, падение АД и др. Освободившийся гистамин возбуждает два типа рецепторов в тканях Ги1- и Ги2-рецепторы (H1 и H2 -рецепторы). В результате взаимодействия с указанными рецепторами наблюдаются следующие эффекты (см. таблицу 5).

Таблица 5
Эффекты, возникающие под влиянием гистамина.

Стимуляция Н-рецепторов

Стимуляция Н-рецепторов

1. Снижение АД (за счет расслабления капилляров).

2. Повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки.

3. Увеличение проницаемости сосудистого эндотелия и усиление экссудации.

1. Усиление секреции соляной кислоты и желудочного сока.

2. Возбуждение ведущих узлов сердца.

3. Увеличение секреции в бокаловидных клетках бронхиол (выделение большого количества слизи).

4. Стимуляция Т-супрессоров (снижение иммунного ответа).

Так же одной из сложных иммунных реакций является феномен лихорадки. Основные звенья патогенеза представлены на рис.2

.


РИСУНОК 2
ГЛАВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ЛИХОРАДКИ

ТЕМА 3 ИММУНОЛОГИЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТОСТЬ ПОЛОСТИ РТА.

Цель занятия : знать факторы неспецифической защиты и иммунитета полости рта и их роль в защите орнаизма от инфекции.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ПОЛОСТИ РТА

Неспецифические факторы защиты полости рта от кариесогенных и других бактерий включают антимикробные свойства слюны и барьерную функцию клеток слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Слюна - это жидкий секрет, продуцируемый парными околоушными, подъязычными и подчелюстными железами, а также мелкими железами слизистой оболочки щек, языка и губ. Состав слюны неодинаков у разных людей и может изменяться в зависимости от возраста, питания, состояния нервной системы и других факторов. Она имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, богата неорганическими солями(хлориды, фосфаты, бикарбонаты и другие) и органическими веществами белковой •природы(муцин, амилаза, лизоцим и другие).

За сутки слюнные железы продуцируют от 0,5 до 2,0 л слюны, которая обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами благодаря содержащимся в ней гуморальным факторам :

лизоциму, лактоферрину, лактопероксидазе, компонентам системы комплемента, иммуноглобулинам.

Лизоцим - муколитический фермент продуцентами которого являются,в основном,мононуклеарные фагоциты. Лизоцим присутствует у человека и животных в слюне,слезной жидкости. лимфоидной ткани, материнском молоке и других секретах. Он оказывает бактериолитическое действие на грамположительные бактерии за счет расщепления гликозидных связей полимерных N-глюкозаминов, входящих в состав бактериальных клеточных стенок. В качестве тест-бактерий при изучении активности лизоцима используется культура Micrococcus lysodellrticus.

Лизоцим состоит из полипептидной цепи, включающей 129 аминокислот, из которых С-терминальная - лейцин,a N -терминальная - лизин.Его молекулярная масса около I4000. В секрете околоушной железы содержание лизоцима составляет около 0,5 мг в 100 мл.В слюну, также как в сыворотку крови и другие жидкости, .лизоцим может попасть либо в результате активной секреции мононуклеарными фагоцитами ,либо в результате разрушения депонирующих этот фермент полиморфноядерных лейкоцитов.

Выраженная антимикробная активность лизоцима обеспечивает его участие в неспецифичоокой защите. О важной роли лизоцима в местном иммунитете может свидетельствовать учащение инфекционных, и воспалительных процессов, развивающихся в полости рта при снижении его активности в слюне. Кроме того, лизоцим усиливает фагоцитоз и потенцирует литическую активность комплекса sIgA с СЗ фракцией комплемента в отношении грамотрицательных бактерий(E.coli),

Лактоферрин - железосодержащий транспортный белок, бактериостатическое действие которого связано с его способностью конкурировать с бактериями за железо. Отмечен синергизм лактоферрина с антителами. Его роль в местном иммунитете полости рта наиболее демонстративна в условиях грудного вскармливания, когда новорожденные получают с молоком матери высокие концентраций этого балка в сочетании с секреторными иммуноглобулинами (sIgA) . Лактоферрин синтезируется в гранулоцитах.

Лактопероксидаза - термостабильный фермент, который в комплексе с тиоционатом и перекисью водорода (H2O2) проявляет бактерицидное действие. Он устойчив к действию пищеварительных ферментов, активен в широком диапазоне рН от 3,0 до 7,0,в полости рта блокирует адгезию s.mutans. Лактопероксидаза обнаружена в слюне детей уже в первые месяцы жизни.

Фракция G3 системы комплемента выявлена в слюнных железах. Она синтезируется и секретируется макрофагами. Условия для активации литического действия системы комплемента на слизистых оболочках полости рта менее благоприятны, чем в кровяном русле. Агрегированный

sIgA может активироваться и присоединять комплемент по альтернативному пути через G3. IgG u IgM обеспечивают активацию комплемента по классическому пути через CIg- СЗ— С5 - С9 -мембранатакующий комплекс. Фракция C3 участвует в реализации эффекторных функций активированной системы комплемента.

Слюна содержит тетрапептид сиалин. В его состав входят гли-цил-глицил-лизин-аргинин. Сиалин способен нейтрализовать кислые продукты, которые образуются в результате жизнедеятельности микрофлоры зубных бляшек и благодаря этому обладает сильным противокариозным действием.

В слюне здоровых людей всегда обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, лимфоциты, которые попадают в нее из десневых карманов.

В местном иммунитете полости рта большую роль играют клетки соединительной ткани слизистой оболочки. Основную массу этих клеток составляют фибробласты и тканевые макрофаги, которые легко мигрируют в очаг воспаления. Фагоцитоз на поверхности слизистой оболочки и в подслизистой осуществляют фагоцитирующпе клетки (гранулоциты и макрофаги). Они способствуют очищению очага от патогенных бактерий. Кроме того, между коллагеновыми волокнами и вокруг сосудов располагаются тучные клетки - потенциальные участники аллергических реакций анафилактического типа. Плазматические клетки соединительной ткани обеспечивают местный синтез антител, главным образом - иммуноглобулинов класса sIgA .

АНТИГЕНЫ И ИММУННАЯ СИСТЕМА ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта является одной из наиболее реактивных аллергических зон организма. Она богата рецепторными и медиаторными соединениями. Являясь входными воротами для множества антигенов и аллергенов, она представляет собой арену гуморальных и клеточных реакций иммунитета, является "шоковым" органом, местом реакций антиген-антитело. Эти реакции влекут за собой первичные и вторичные повреждения.

Иммунологические особенности полости рта заключаются, кроме того, в быстроте резорбции веществ антигенной природы, в неравномерном распределении тучных клеток, вырабатывающих гистамин и высокоактивные медиаторы.

В полости рта постоянно находятся вещества животного, растительного и бактериального происхождения. Они могут адсорбироваться на различных участках слизистой и связываться со специфическими антигенами макроорганизма, вызывая изоиммунизацию. Специфические антигены обнаружены в слюне, тканях зуба, зубных бляшках, эпителии языка и щек; антигены групп крови АВО - в эпителии щек, языка, пищевода.

Антигенный спектр нормальной слизистой оболочки полости рта сложен. Он включает набор видовых и органоспецифических антигенов. В антигенной структуре разных отделов слизистой оболочки полости рта выявлены существенные различия: антигены, присутствуют в области мягкого неба, отсутствуют в слизистой твердого неба, щек,языка, десны.

В составе слизистой оболочки полости рта,(в области мягкого неба) обнаружен эндодермальный антиген (Эн-антиген),который в норме содержится в тканевых элементах, являющихся производными эндодермы. В полости рта этот антиген продуцируется слизеобразующими клетками подчелюстных и подъязычных слюнных желез мягкого неба. Содержание Эн-антигена в секрете слюнных желез резко увеличивается при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта, вследствие чего этот признак можно использовать для лабораторной диагностики данных заболеваний.

Местная защитная система слизистой оболочки полости рта слагается из вышеописанных факторов неспецифической защиты и специфических механизмов иммунитета; антител и Т-лимфоцитов, направленных против определенного антигена.

Решающую роль в обеспечении местного иммунитета слизистой полости рта играют антитела класса IgA ,особенно его секреторная форма - sIgA.Секреторный IgA образуется в результате ассоциации димерной формы IgA,которая продуцируется плазматическими клетками. с особым белком, получившим название секреторного комплекса sc), который синтезируется в эпителиальных клетках. Молекула IgA проникает в эпителиальную клетку, где соединяется с SC и выходит на поверхность эпителиального покрова в виде sIgA.

У здоровых людей в строме всех желез внешней секреции (в том числе слюнных желез) и слизистых оболочек, сообщающихся с внешней средой, подавляющее большинство плазматических клеток продуцирует IgA. Ведущую роль в образовании sIgA играют подcлизистые скопления лимфоидных клеток типа пейеровых бляшек, покрытых особым кубоидальным эпителием. Антигенная стимуляция ведет к селекции клонов предшественников В-лимфоцитов, синтезирующих IgA. Антигенное воздействие одновременно активирует регулярные субпопуляции Т-клеток, контролирующих пролиферацию В-лимфоцитов. Далее возможен выход В лимфоцитов за пределы пейеровых бляшек с последующей циркуляцией и расселением в различные слизистые оболочки и железы внешней секреции (в том числе и слюнные), где преобладают Т-хелперы в отношении В-лимфоцитов, предназначенных для синтеза IgA .Этим обеспечивается функциональное единство всей иммунологической системы местной защиты организма от инфекций. Отсюда следует, что стимуляция тифоидных элементов слизистой ободочки пищеварительного тракта может привести к появлению соответствующих антител во внешних секретах, омывающих поверхности тканей, отдаленных от точек первичного воздействия антигенов. Так,была выявлена корреляция между уровнем специфических sIgA в кишечном отделяемом и слюне при дизентерии.

Обоснованное представление о единой секреторной системы местного иммунитета, обеспечивающей защиту от инфекций, открывает возможности для специфической профилактики кариеса. Об этом свидетельствуют результаты перорального введения волонтерам s.mutang, которое вызывает появление в слюне у этих людей специфических антител, препятствующих адгезии кариесогенных стрептококков на зубной эмали.

По особенностям содержания иммуноглобулинов внесосудистые жидкости ротовой полости делят на внутренние и внешние секреты. Внутренние секреты представляют собой отделяемое десневых карманов, в которых содержание иммуноглобулинов близко к их концентрации в сыворотке крови .Во внешних секретах, например слюне, количество IgA значительно превышает их концентрацию в сыворотке крови, В то время как содержание IgM , lgG и IgE в слюне и сыворотке примерно одинаково. Секреторный IgA более резистентен к действию протеолитических ферментов по сравнению с сывороточным IgA ,поскольку секреторный компонент ( sc ) экранирует наиболее чувствительную к действию ферментов шарнирную часть молекулы IgA.

Для точного иммунохимического определения концентрации в биологических жидкостях (в слюне) использует ангисыворотку к свободному и связанному секреторному компоненту.

Показано, что sIgA и SC присутствуют в слюне у детей с момента рождения. Концентрация sIgA отчетливо нарастает в раннем постнатальном периоде. К 6-7 дню жизни уровень sIgA в слюне увеличивается почти в 7 раз. Нормальный уровень синтеза sIgA является одним из условий достаточной устойчивости детей первых месяцев жизни к инфекциям, поражающим слизистую полости рта.

Секреторные иммуноглобулины sIgA могут выполнять несколько защитных функций. Они подавляют адгезию бактерий, нейтрализует вирусы и препятствуют всасыванию антигенов (аллергенов) через слизистую оболочку. Так,например, slgA - антитела подавляют адгезию кариесогенного стрептококка ( s.mutana ) к эмали зуба, что ппрепядствует развитию кариеса.

Достаточный уровень sIgA - антител способен, видимо, предотвращать развитие некоторых вирусных инфекций в полости рта напримео - герпеткческой инфекцни, при которой уровень местных секретов IgA -антител лучше коррелирует с противовирусный защитой по сравнению с сывороточными антителами. Вероятно,sIgA -антитела. способствуют элиминации вируса после его нейтрализации.

Кроме того, sIgA -антитела образуют с чужеродными антигенами и аллергенами, попавшими на слизистую оболочку полости рта иммунные комплексы, которые при участии не специфических факторов (макрофагов и системы комплемента) выводятся из организма. У лиц с дефицитом sIgA антигены беспрепятственно адсорбируются на сли-зистой и поступают в кровь,что может привести к тяжелым последствиям аллергизации.

Благодаря этим функциям sIgA являются ведущими факторами первой линии защиты организма от инфекционных и других чужеродных агентов. Антитела этого класса препятствуют возникновению патологических процессов на слизистой оболочке, не вызывая ее травматизации так как взаимодействие sIgA -антител с антигеном, в отличие от антител классов lgG и igM , не вызывает активации системы компле-мента.

Из защитных функций sIgA вытекает перспективность мeтодов создания местного пассивного иммунитета, в том числе, против кариеса.

ТЕМА 4. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Цель занятия: знать основные виды иммунопатологии и их значение в практике врача-стоматолога.

Клинические признаки иммунологической недостаточности

Выявление признаков иммунопатологической недостаточности позволяет сформировать группу риска для проведения клинической иммунодиагностики. Иммунологическая недостаточность включает 4 основных синдрома:

  1. 1. Инфекционный синдром (рецидивирующие, хронические инфекции):
  • бронхиты хронические, часто повторяющиеся с единичными пневмониями в анамнезе;
  • бронхиты с единичными пневмониями и в сочетании с хронической инфекцией ЛОР-органов: синуситами, гнойным средним отитом;
  • бронхиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ с бронхоспастическим компонентом;
  • пневмонии рецидивирующие, хронические, непрерывно текущие, бронхопневмонии, плевропневмонии;
  • флегмонозные ангины в сочетании с хроническим тонзиллитом, перитонзиллярные абсцессы полости рта;
  • бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, рецидивирующий парапроктит)
  • грибковые инфекции кожи и слизистых (кандидоз)
  • афтозные, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ;
  • ОРВИ, повторяющиеся более 3-4 раз в году;
  • повышенная чувствительность к ОРВИ в сочетании с рецидивирующим герпесом;
  • гастроэнтеропатия с хронической диареей, дисбактериозом;
  • повторные лимфадениты, лимфоаденопатия;
  • длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии;
  1. 2. Аллергический синдром:
  • атопический дерматит, экзема в сочетании с повышен-ной чувствительностью к ОРВИ, наличие инфекционного компонента кожно-атопических проявлений, тяжелый атипический синдром;
  • астматический бронхит, атоническая бронхиальная астма, поллиноз;
  • аллергические реакции к пищевым продуктам, к лекарственным веществам, биопрепаратам, химическим веществам, к домашней пыли;
  1. 3. Аутоиммунный синдром:
  • аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты, аутоиммунные гранулоцотозы, тромбоцитопении, гемолитические анемии, аутоиммунный тиреоидит, рассеянный склероз, миастения gravis, неспецифический язвенный колит;
  • болезни иммунных комплексов: аутоиммунный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, инсулинозависимый сахарный диабет с частыми инфекциями, локализованными абсцессами;
  1. 4. Иммунопролиферативный синдром:
  • опухоли иммунной системы: лимфомы, лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, острый и хронический лимфолейкоз, саркома Капоши.
  • урогенитальные инфекции, хронические пиелонефриты с частыми обострениями (без аномалии развития мочевыводящей системы);мочевыводящей системы);водящей системы);

ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Иммунодефицит (иммунологическая недостаточность) — врожденное или приобретенное нарушение иммунного ответа, проявляющееся, в частности, потерей способности к защите от инфекций и опухолевых заболеваний. В соответствии с этим определением иммунодефицит (ИД) или иммунодефицитное состояние (ИДС) - это не болезнь, а именно состояние, обусловливающее:

  • • высокую восприимчивость к различным инфекциям
  • • склонность их к ациклическому течению
  • • развитие аллергических и аутоиммунных заболеваний
  • • возникновение онкологической патологии

Первичные ИДС (первично страдает иммунная система)

Врожденные ИД:

  1. 1. Комбинированное поражение клеточного (Т-) и гуморального (В-) иммунитета (синдром Вискотта-Олдрича, швейцарская форма агаммаглобулинемии, общая вариабильная иммунологическая недостаточность).
  2. 2. Нарушения Т-клеточного иммунитета (синдромы Дя-Джорджи, Незелофа и др.).
  3. 3. В-клеточная недостаточность: агамма- и гипогаммаглобулинемии (чаще IgG и IgA или подклассов G).
  4. 4. Дефекты системы комплемента:
  • • С 1 -тяжелые рецидивирующие инфекции, ксантоматоз кожи, пиодермия;
  • • СЗ, С6, С7, С8-рецидивирующие гнойные инфекции, сепсис;
  • • С2 и С7-аутоиммунные заболевания, болезни крови.
  1. 5. Недостаточность ПМЯЛ -хронический гранулематоз, синдром Чедиак-Хигаси.
  2. 6. нарушения экспрессии антигенов и рецепторов на поверхности ИКК (нарушения экспрессии АГ ГКГС, адгезивных молекул, рецепторов для ИЛ-2 и др.

Приобретенные ИД:

вич\спид

ЭБВ-инфекция ВГ-6 инфекция ВГ-7 инфекция ВГ-8 инфекция

Вторичные ИДС (иммунная система страдает вторично)

Врожденные ИДС:

  1. 1. Ферментопатии:
  • • Г-бФДГ-снижение бактерицидной акт. МФ, МН, ПМЯЛ;
  • • аденозиндезаминазная недостаточность-поражение различных видов ИКК. 2. Гормонопатии.

Приобретенные ИДС:

1 .Физиологические:

  • • новорожденности;
  • • пубертатного периода;
  • • беременности и лактации;
  • • старения;
  • • биоритмические.
  1. 2. Экологические:
  • • сезонные:
  • • токсические;
  • • радиационные и др.
  1. 3. Патологические:
  • • инфекционно-паразитарные;
  • • дисбактериозные;
  • • неинфекционные (хр. патология);
  • • дистрессовые;
  • • онкологические;
  • • метаболические дефекты при: трофической недостаточности, ожирении, диабете, атеросклерозе;
  • • медикаментозные (гормоны, цитостатики и др.)

ТЕМА 5: ОСНОВЫ ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ.

Цель занятия: Познакомиться с основами иммунокоррегирующей терапии, усвоить понятия активной и пассивной иммунотерапии, знать основные группы иммунотропных препаратов и механизмы их действия. Показания к иммунокоррекции.

ИММУНОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Состояние здоровья современного человека с иммунобиологических позиций характеризуется двумя особенностями: снижением иммунологической реактивности населения в целом и, как следствие, повышением острой и хронической инфекционной, аутоиммунной, онкологической, алллергической и иной заболеваемости.

Результатом этого является необычайно большой интерес врачей практически всех специальностей к проблеме иммунотерапии. Препараты, оказывающие воздействие на иммунную систему, начинают широко применяться в клинической практике при самых разнообразных заболеваниях, часто весьма квалифицированно и обоснованно, но иногда без достаточных оснований.

Прежде всего следует определить, что понимают под термином “иммунотропные лекарственные средства”. По М.Д.Машковскому, препараты, корригирующие процессы иммунитета (иммуномодуляторы, иммунокорректоры), делятся на препараты, стимулирующие процессы иммунитета, и иммунодепрессивные препараты (иммуносупрессоры).

Такая классификация, на наш взгляд, является “функциональной”, объясняющей направленность действия препарата. Однако, при изучении иммунотропных препаратов был обнаружен феномен “маятника” - противоположное влияние на иммунитет одного и того же лекарственного средства. Оказалось, что конечный результат зависит не только от дозы, времени и схемы его введения, но и от предшествующего иммунологического анамнеза, генетических особенностей организма и других факторов. Поэтому в настоящее время относительно средств, влияющих на показатели иммунитета, чаще применяется термин “имму-

номодуляторы”. Термины “иммунодепрессанты” и “имму-ностимуляторы” употребляются лишь в случае классификации этих веществ для того, чтобы подчеркнуть их основное, преимущественное влияние на функцию иммунной системы.

Иммуномодуляторы применяются в медицинской практике для коррекции врожденных и (или) приобретенных аномалий иммунитета, первичных и вторичных иммунодефицитом. Возможны три варианта иммунокоррекции: заместительный, стимулирующий, угнетающий. Характер коррекции определяется конкретной целью. Например, для профилактики инфекционных заболеваний назначают вакцины, сыворотки, гамма-глобулин, то есть средства заместительной терапии. При лечении инфекционных заболеваний наряду с химиотерапевтическими средствами показаны препараты, стимулирующие иммунную систему. Иммунокоррекция, направленная на угнетение иммунологической реактивности, применяется при пересадке органов и тканей. При аутоиммунных процессах, а также при некоторых онкозаболеваниях повышение эффективности основных лечебных мероприятий достигается за счет комбинированной иммунокоррекции, то есть сочетанного или альтернирующего назначения иммунодепрессантов и иммуностимуляторов. К иммунотропным методам воздействия, кроме медикаментозных, относятся ионизирующее облучение, УФО и лазерное облучение, удаление или трансплантация лимфоидной ткани, удаление иммунных комплексов путем гемосорбции или плазмафереза и другие.

Таким образом, иммунокоррекция или иммунотерапия—это комплекс этиотропных и патогенетических мероприятий, предусматривающих активное воздействие на иммунологическую реактивность организма.

Далее описаны наиболее известные иммуномодуляторы и рассмотрены возможности их применения в клинической практике.

Иммуномодуляторы

К иммуномодуляторам, или иммунокорригирующим средствам, относят препараты химической или биологической природы, способные модулировать (стимулировать или угнетать) реакции иммунитета в результате воздействия на иммунокомпетентные клетки, на процессы их миграции или на взаимодействие таких клеток или их продуктов (лимфокины, антитела) с соответствующими мишенями.

Таблица 6
Иммуностимуляторы, разрешенные к медицинскому применению в России и за рубежом

Препарат

Механизм действия

Показания к применению

Стафилококковый анатоксин (СА).

Вводят подкожно в возрастающей дозе от 0.1 до 2.0 мл. с интервалом в 3-4 дня. На курс лечения 5-9 инъекций

Активная иммунизация. Способствует образованию антистафилолизина. Повторное введение приводит к нарастанию титра антител

Подострая и хроническая фаза одонтогенных, травматических и лучевых остеомиелитов челюстей при верифицированном возбудителе.

Стафилококковый антифагин. Вводят подкожно от 0.2 до 1.0 мл. ежедневно с увеличением по 0.1 мл.

Активная иммунизация.

Стимулирует РЭС, приводит к усилению выработки антител, повышает фагоцитирующую активность нейтрофиллов. .

Фурункулез. При сочетании с стафилококковым анатоксином показания те же, что и при СА

Стафилококковая вакцина. Вводится внутрикожно, подкожно, внутримышечно, от 0.05-0.1 мл. до 1.0 мл. через 3-4 дня, на курс 8-10 инъекций

Активная иммунизация.

Способствует повышению уровня антител.

Хронические воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.

Октакам, сандоглобулин, петнаглобин (комбинации иммуноглобулинов). Вводятся внутримышечно и внутривенно3-5 мл/кг ежедневно

Пассивная иммунизация.

Готовые антитела

Распостраненные флегмоны челюстно-лицевой области, шеи, одонтогенный медиастинит, сепсис.

Гипериммунные плазмы.

Вводится внутривенно капельно по 200-400 мл. в сутки, используется для орошения ран, возможно обкалывание ран.

Пассивная иммунизация. Создает эффект “заместительной иммунотерапии”.

Те-же, что и при иммуноглобулинах.

Бактериофаги. Вводят в рану на тампоне, возможно подкожное и внутримышечное введение от 0.5 до 2.0 мл. Курс лечения – 5-7 дней.

Прямой противомикробный эффект

Гнойные раны.

Пирогенал – препарат микробного происхождения. Вводится внутримышечно 25-50 МПД через день.

Повышение температуры тела, интерфероногенез, усиление фагоцитарной активности фагоцитов.

Гипо- и анэргический тип течения инфекционно-воспалительного процесса.

ИРС-19. Препарат микробного происхождения Вводится интраназально по 2 дозы 2 раза в день 10-14 дней.

Активная иммунизация.выработка антител к основным патогенам.

Хронические инфекционно-воспалительные процессы.

Иммунал. Препарат микробного происхождения. Таблетки для рассасывания в полости рта по 6-8 таблеток в день курсом 10-21 день.

Активная иммунизация.выработка антител к основным патогенам.

Хронические инфекционно-воспалительные процессы.

Тималин – препарат пептидной природы, выделенный из тимуса крупного рогатого скота. Вводят внутримышечно по 5-10 мг. ежедневно курсом 3-5 инъекций.

Регулятор соотношения Т- и В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз.

Острые и хронические заболевания челюстно-лицевой области с преимущественным поражением Т-системы иммунитета.

Такивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин.

Тимоген – вводят интраназально 1 тюбик ежедневно 3-5 дней за 30 мин.до еды

Регулятор соотношения Т- и В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз.

Острые и хронические заболевания челюстно-лицевой области с преимущественным поражением Т-системы иммунитета.

Эпителамин- препарат полипептидной природы, выделенный из эпиталамо-эпифизарной области головного мозга крупного рогатого скота. Вводится по 5-10 мг. ежедневно на курс 3-5 инъекций.

Воздействует на клетки-мишени стероидных гормонов, стабилизирует напряжение гипоталамо-гипофизарной системы.

Инфекционно-воспалительные заболевания у пациентов старших возрастных групп.

Беталейкин (интерлейкин –1бета). Применяется в виде раствора концентрации 100нг/мл. физиологического раствора в первой фазе раневого процесса и в мазевой форме во второй фазе раневого процесса.

Оптимизирует течение раневого процесса, ускоряет наступление второй фазы.

Наиболее целесообразно применение у больных с флегмонами клетчаточных пространств глубокой локализации.

Дибазол. Принимается внутрь по 1/4 таблетки 0,005 г. 3 раза в день в течении 10 дней.

Адаптоген. Повышает резистентность организма ко многие инфекциям, стимулирует образование антител, усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов, является интерфероногеном.

Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.

Экстракт родиолы розовой. Препарат растительного происхождения. Начальная доза составляет 10-15 капель официнального экстракта 2 раза в день перед едой.

Адаптоген. В отличии от других адаптогенов растительного происхождения обладает собственной антибактериальной активностью. Оказывает стимулирующее влияние на дифференцировку лимфоцитов, оптимизирует течение воспалительного процесса, нормализует тип воспалительной реакции.

Острые и хронические воспалительные процессы.

Гипосенсебилизирую-щие препараты -

Средства, препятствующие высвобождению гистамина и др. БАВ.

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, беклометазон).

Вещества, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с тканевыми рецепторами (классические антигистаминовые средства: ФЕНКАРОЛ ,ДИАЗОЛИН , ТАВЕГИЛ, ДИМЕДРОЛ, ДИПРАЗИН, (син. ПИПОЛЬФЕН), ПЕРИТОЛ и другие).

Уменьшают образование гистамина и блокируют процесс его выделения..

Противогистаминовые препараты блокируют HI-рецепторы , взаимодействуя с их активными центрами . Благодаря этому антигистаминные препараты устраняют или уменьшают эффекты гистамина .

Гиперэргические формы течения инфекционно-воспалительных заболеваний

ЛИТЕРАТУРА.

  1. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи.//Под ред. А.Г.Шаргородского. - М., Медицина, 1985.- 46-81 с.
  2. Иммунидиагностика и иммунокоррекция в клинической практике. – Под редакцией И.Д. Столярова. – СПб.: Сотис, 1999. – 176 с.
  3. Марьянович А.Т., Цыган В.Н., Лобзин Ю.В. Врачу о лихорадке. – СПб., 1999. – 120 с.
  4. Микробиология и иммунология в стоматологии. Учебное пособие под редакцией профессора Л.Б. Борисова и профессора И.С. Фрейдлин.// Ленинград. 1987. – 81 с.
  5. Морозов В.Г.,Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы: - СПб., “Наука”, 1997. – 42 с.
  6. Петров Р.В. Иммунология: - М., Медицина, 1982.-416 с.
  7. Петропавловская О.Ю. Применение рекомбинантного ИЛ-1 человека //Мат. Науч. конф. “Актуальные проблемы медицины и стоматологии”. – СПб.,1997. – с.46.
  8. Соловьев М.М., Алехова Т.М. с соавт. Опыт применения в практики челюстно-лицевой хирургии антибактериального препарата “Таривид”, препаратов ИЛ-1 и адаптогена //Мат. Науч. конф. “Человек и лекарство”. – Москва, 1997. – с.120.
  9. Соловьев М.М., Худояров И.А.: - Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилежащих тканей: - Ташкент, Медицина УзССР, 1979. – 164 с.
  • Супиев Т.К., Гринцевич И.И., Галяпин А.С., Байшулаков А.А., Нурманганов С.Б. Иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (методические разработки для студентов 3-5 курсов и субординаторов стоматологического факультета). Алма-Ата, 1988. – 87 с.
  • Яременко А.И. Планирование комплексного лечения больных острой одонтогенной инфекцией на основе прогноза заболевания: Дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1998. – 183 с.
  • Юрьев В.А. Вещества влияющие на обменные процессы //Учебно-методическое пособие для студентов 3-го курса. – Новосибирск: 1997.

лечение флегмон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДОВОГО СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
В.А. Маланчук1, А.В. Сидоряко 2, Н.Г. Баранник3, А.А. Мосейко4

The  problem of pyoinflammatory diseases of the maxillofacial area and neck over the past decade, it has acquired exceptional importance, as it significantly changed their clinical course, namely: a protracted, sluggish complications, leading to chronicity of the process and its distribution in the surrounding anatomical region.
Objective: to study the species composition of microflora in wound discharge with phlegmons of maxillofacial area and neck to choose the most effective combination of therapeutic measures.
Material and methods: Sledovane in the maxillofacial Department, GCBA and SMP Zaporozhye from June to December 2016, 65 patients with phlegmons of maxillofacial region and neck aged 20 to 80 years. Without severe concomitant somatic diseases. All patients upon admission to the hospital revealed the inflammation, remove causal tooth, prescribed desensitizing remedies, multivitamins, broad-spectrum antibiotics. In the days that followed, antibiotics were prescribed specifically, depending on the sensitivity of seeded microflora
Results: the gateway of infection in 83% of cases, patients had teeth with foci of chronic inflammation, what are the most common cause of abscesses – odontogenic.
At the stage of complex examination of patients with inflammatory diseases of maxillofacial area and neck should be mandatory microbiological examination of inflammation. Special attention in the study of the spectrum should be given to the constantly changing sensitivity of microorganisms to antibiotics.
Key words: microorganisms, cellulitis of the maxillofacial area and neck, oral and maxillofacial surgery.

Актуальность: Проблема гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи за последние десятилетие приобрела исключительное значение, так как заметно изменилась их клиническое течение, а именно: затяжное, вялотекущее с осложнениями, приводящее к хронизации процесса и распространении его в окружающие анатомические области [1,4].
По данным литературы, в 80-95 % случаев инфекция имеет одонтогенную этиологию, а ведущую роль в развитии этих заболеваний занимают микроорганизмы, вегетирующие на слизистых ротовой полости и глотки, и насчитывается их около 160 видов. Микрофлора полости рта состоит из постоянных и случайных – микроорганизмов, попавших из внешней среды или других слизистых и кожных покровов. Физиологические условия полости рта, наличие дубликатур слизистой, зубодесневых карманов, ротовой жидкости, стабильной температуры (37 С), слабощелочной среды (6,9 – 7,0 рН), создают благоприятные условия для их размножения. В развитии заболеваний полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи принимают участие непатогенные, условно-патогенные и патогенные бактерии, вирусы, грибы, простейшие [2].
Ключевыми факторами в развитии гнойного воспаления в челюстно-лицевой области являются нарушение симбиоза между макро и микроорганизмами и приобретения этими микроорганизмами патогенных свойств: увеличение критического числа микробных тел, возрастания их инвазивности, выработки экзо- и эндоферментов, продуктов метаболизма, что способствует формированию патологического очага и его распространению[3,6].
Наиболее частыми и серьезными возбудителями из условно патогенных микроорганизмов являются представители родов Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Escherichia [5].

Цель работы: изучить видовой состав микрофлоры раневого отделяемого при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи для выбора наиболее эффективной комбинации лечебных мероприятий.

Материал и методы.
Под нашим наблюдением в челюстно-лицевом отделении ГКБЭ и СМП г. Запорожья с июня по декабрь 2016 года, находились 65 больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи в возрасте от 20 до 80 лет. Всем больным при поступлении в стационар вскрывали очаг воспаления, удаляли причинный зуб, назначали десенсибилизирующие средства, поливитамины, антибиотики широкого спектра действия. В последующие дни антибиотики назначали целенаправленно, в зависимости от чувствительности высеянной микрофлоры. При назначении антибиотиков руководствовались их оптимальной дозой, ритмом введения, синергизмом антибактериальных препаратов. Для очищения гнойных ран, промываний использовали антисептики, учитывали чувствительность высеянной микрофлоры к нему.
Материалом для иссле¬дования служило содержимое гнойных ран. Пробы для анализа брали в 0,3 % сахарный бульон. Посевы инкуби¬ровали в аэробных условиях при температуре 37 °С в те¬чение 24 ч. с последующей идентификацией с помощью дифференциально-диагностических сред.
Чувствительность к антибиотикам определяли стандартным методом бумажных дисков.
Для выделения строго анаэробных микроорганизмов от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мате¬риал брали на тампон со специальной транспортно-консервирующей смесью (10 % лизированной крови человека, 10 % глицерина и 8 % физиологического раствора).
До¬ставленный материал засевали методом истощения (с целью получения изолированных колоний) на поверх¬ность свежеприготовленного кровяного агара для бактеро¬идов, а также в специальную жидкую среду. Чашки и пробирки с посевами немедленно помешали в микроанаэростаты, которые заполняли природным газом. Посевы инкубировали при 37 °С не менее 48 ч, после чего просмат¬ривали с помощью стереоскопического микроскопа и подсчитывали количество колоний каждого вида. Затем от¬дельные колонии отсевали в жидкую среду для получения чистых культур.
Выделенные анаэробные микроорганизмы испытывали на чувствительность к антибиотикам модифицированным методом бумажных дисков.
Полость рта представляет собой своеобразную экологическую систему, которая тесно связана как с внутренней средой организма, так и его внешним окружением. Неотъемлемой частью микроэкосистемы ротовой полости является нормальная микрофлора, обеспечивающая колонизационную резистентность, которая рассматривается как первичная мишень для любого фактора, прямо или опосредованно влияющего на неспецифическую резистентность этой экосистемы (А.А. Воробьев с соавт., 1999).
Состав микробной флоры ротовой полости очень вариабелен. В разных участках определяются различные как по количественному, так и качественному составу микроорганизмы. Микрофлора полости рта очень богата и может включать бактерии, актиномицеты, грибы, простейшие, спирохеты, риккетсии, вирусы. Также часть микроорганизмов полости рта взрослых людей составляют анаэробные виды. Анаэробы делятся на облигатные и факультативные. Облигатные анаэробы погибают при наличии свободного кислорода в окружающей среде. Факультативные анаэробы способны существовать и размножаться как в кислородной, так и в без кислородной среде. К факультативным анаэробам относятся кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы. Облигатные анаэробы, составляют две группы: бактерии, образующие споры (клостридии) и бактерии (неклостридиальные) анаэробы. Среди бактерий, образующих споры, различают возбудителей анаэробных клостридиальных инфекций, т.е. газовой гангрены. К неклостридиальным анаэробам относят: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы; пептококки, пептострептококки, эубактерии и др.

Частота встречаемости патогенной микрофлоры в организме (Брауфер В.)

В полости рта микроорганизмы, делят на: аутохтонную, аллохтонную. Аутохтонная (автохтонная) микрофлора – это местные микроорганизмы, которые присущи для полости рта. Среди аутохтонных микроорганизмов различают резидентные (облигатные) и транзиторные виды. Аллохтонная микрофлора полости рта представлена микробами, которые патогенны в других областях (в её состав входят микроорганизмы обычно обитающие в кишечнике, носоглотке и других участках организма человека). Микрофлору полости рта условно делят на две группы: постоянная микрофлора, т.е. совокупность различных видов микроорганизмов, которая характерна для здорового организма; случайная (транзиторная) микрофлора – это сапрофитные и патогенные микроорганизмы, попадающие в ротовую полость извне (после оперативных вмешательств и др.). Микробная флора полости рта в норме, по данным И.И.Олийнык(1991) делится 2,4:
Группа А. Резидентная флора
Аэробы и факультативные анаэробы: streptococcus mutans, streptococcus salivarius, streptococcus mitis, сапрофитные нейсерии, лактобактерии, стафилококки, цифтероиды, гемофилы, пневмококки и другие кокки, сапрофитные микобактерии, тетракокки, дрожжеподобные грибы, микоплазмы, простейшие (trichomonas elongata).
Облигатные анаэробы: вейлонеллы, аэробные стрептококки, бактероиды, фузобактерии, актиномицеты и анаэробные дифтероиды, нитевидные бактерии, спириллы и вибрионы, спирохеты (сапрофитные борелии, трепонемы лептоспиры).

Группа В. Непостоянная флора
Аэробы и факультативные анаэробы: грамотрицательные палочки (klebsiella, аerobacter, рseudomonas, рroteus, аlkaligenes,бациллы). Облигатные анаэробы: клостридии (сlostridium putrificum, сlostridium perfringens).
Качественный состав резидентной флоры полости рта здорового человека вариабельный в довольно ограниченных пределах. Доказано, что среди микрофлоры ротоглотки доминируют стрептококки. Основная масса грамположительных кокков полости рта представлена гетерогенной группой зеленящих маловирулентных стрептококков, которые активно участвуют в процессах, приводящих к поражениям твердых тканей зуба и пародонта.
Частота встречаемости граммположительных и грамотрицательных палочек

В эту группу входят Streptococcus mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarium. Чаще всего они встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами при кариесе, пульпите, пародонтите, абсцессах челюстно-лицевой области.

 

Вторая группа грамположительных кокков – пептококки. Участки, где количество кислорода уменьшается, колонизируют анаэробы — актиномицеты, бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы. Род Fusobacterium составляет вместе с бактероидами аутохтонную микрофлору полости рта. Фузобактерии живут в десневых карманах в ассоциации со спирохетами. Грамотрицательные анаэробные кокки представлены родом Veillonella и присутствуют в полости рта человека постоянно. В ротовой полости определяются спирохеты родов Leptospira, Borrelia и Treponema, микоплазмы (М. orale, М. salivarium), грибы рода Candida и разнообразные простейшие (Entamoeba buccalis и Е. dentaiis, Trichomonas buccalis). А также здесь встречаются также роды Actinomyces и Bifidobacterium. Актиномицеты находятся на слизистой оболочке рта, принимают участие в образовании зубных бляшек и в развитии кариеса, а также заболеваний пародонта. Особенно часто при данных патологических процессах встречается A. Viscosus и A. israelii. A. viscosus принимают участие в образовании поддесневого камня. В полости рта встречаются бактерии рода Corynebacterium. Характерной особенностью коринебактерий является их способность снижать окислительно-восстановительный потенциал, создавая благоприятные условия для увеличения количества анаэробов. При заболеваниях пародонта они встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами. Таким образом, видовой состав микроорганизмов, которые находятся в полости рта, огромен и каждый из присутствующих в полости рта патогенных микроорганизмов может быть этиологическим фактором возникновения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи.
Результаты исследования
По данным исследования, пик заболеваемости на флегмоны приходится на трудоспособное население мужского пола, причем соотношение мужчин и женщин старше 20 лет приблизительно одинаковое во всех возрастных группах и составляет 1:1,2
По этиологическому фактору среди флегмон преобладали одонтогенные этиологии было 83,33% (49 чел.), неодонтогенной – 16,67% (16 чел.).
На первом этапе исследования изучена микрофлора полости рта практически здоровых людей Анализ микробного спектра выявил, что большую часть микробного пейзажа составляют различные виды факультативно-анаэробных бактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий Кроме того, установлено отсутствие таких микроорганизмов, как Staph aureus, Str pyogenes, Bacillus, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium, отмеченных у жителей других регионов. Возможно, что выявленные различия обусловлены экологическими и климатогеографическими особенностями региона (Марков А В , 2002)

Частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области из очага воспаления
(таблица 1)

Виды микроорганизмов
Количество
(%)
Staphylococcus epidermidis 29
Staphylococcus aureus 5
Staphylococcus saprophyticus 3
Streptococcus mitins 23
Streptococcus a-haemolyticus 12
Streptococcus pneumoniae 10
Ent. faecalis 5
Streptococcus anginosus 4
Neisseriane непатогенная 8
Candida • staph 1
Всего: 100

Ассоциации микроорганизмов в ранах
Streptococcus mitins + Staphylococcus epidermidis 39
Neisseriane непатогенная -Candida • staph, epidermidis + Staph, sapr. 22
Streptococcus pyogenus + Staph, epidermidis 22
Staphylococcus epidermidis+ Staphylococcus aureus 17
Всего 100

В ходе проведенного лечения 65 больных с флегмонами челюстно-лицевой области шеи выявилено: 34 (62%) случаях явилось отделяемое из ран флегмон подчелюстной области, 1 (2%) наблюдалось у флегмон щечной области, 5 (9%) – подчелюстной и щечной областей, 5 (9%) – разлитые флегмоны более трех анатомо-топографических пространств и в 10 (18%) случаях была диагностирована флегмона дно рта и шеи.
Анализ микробиологического исследования из отделяемого послеоперационных ран пациентов в 10 (13%) случаях посевы не дали роста микроорганизмов, что может указывать на присутствие в очаге воспаления
аэробной флоры, для выявления которой требуются специальные транспортные среды.
Из раневого содержимого у 45 больных было выделено 3 вида стафилококов (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus); 6 - стрептококов (Streptococcus pneumoniae, a-haemolyticus, pyogenes, faecalis, mitins, anginosus).
(диаграмма 1)

У 3 (8%) людей выделена непатогенная Neisseria, у 1 (1%) - грибы рода Candida (таб. 2)
Микроорганизмы высевались как в виде монокультур (диаграмма 1), так и в различных ассоциациях (диаграмма 2). Чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами встречались Streptococcus mitins (39%), Staphylococcus epidermidis (17%) и непатогенная Neisseria (22%)

(диаграмма 2)

Выводи:

1. Входными воротами инфекции в 83% случаях обследуемых больных были зубы с очагами хронического воспаления, из чего следует: наиболее распространенная причина возникновения флегмон – одонтогенная.

2. На этапе комплексного обследования больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи должно быть обязательным микробиологическое исследование очага воспаления.

3. Особое внимание при изучение спектра необходимо уделить постоянно изменяющейся чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

4. Для улучшения результатов лечения очень важно назначать адекватную антибактериальную терапию.

Литература:
1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; у 2т. – Т. 1 / В. О. Маланчук, О. С. Воловар, І. Ю. Гарляускайте та ін./– к.: логос, 2011.
2 Байриков И.М., Монаков В.А., Савельев А.Л., Монаков Д.В. «Клинический анализ заболеваемости одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области по данным отделения челюстно-лицевой хирургии клиник» // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» №11.- 2014.- С. 100-104
3. К.Б. Дюсупов, В. О. Кенбаев «Бактериальная микрофлора и свойства микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области» //Вестник КазНМУ.- 2013г.- С 225-227.
4. Мамедова Н. М. «Оценка этиологической структуры гнойно-септических инфекционных осложнений в стоматологии» Журнал Фундаментальные исследования //Выпуск № 1-8. - 2015.- С. 743
5. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии /Тимофеев А.А./ Киев. «Червона Рута-Турс» - 2012 г. - с.290-313.
6. Wahlmann U., Al-Nawas B., Jutte M., Wagner W. Clinical and microbiological efficacy of single dose cefuroxime prophylaxis for dental surgical procedures// Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. -V.12.-P.253-256.

 

Иммунология

 

 СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ   МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ  ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ   МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ  ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ

 профессор Н.Г. Баранник, асс.  А.В. Сидоряко, доц. О.Н. Манухина  

ГЗ “Запорожская медицинская академия последипломного образования                                                       МЗ Украины”  


CONDITION OF THE IMMUNOLOGAL STATUS AMONG THE PATIENTS    WITH PHLEGMOONS AS FOR MAXILLOFACIAL AREA SUBJECT TO     THE DEGREE OF MICROBIOLOGICAL CONTAMINATION OF THE                                      INFLAMMATORY FOCUS.

Нead of the dental department: State Establishment "Zaporizhzhya Medical Academy                    of Postgraduate Education Ministry of Health in Ukraine"

 professor N.G. Barannik, assistant A.V. Sidoryako, associate professor O.N. Manuhina 

 

It is known that in cases of suppurative inflammation of  soft tissues, particularly as for odontogenic phlegmons, activation of nonspecific factors of  body protection begins. The whole range of immunological processes in response of the massive bacterial infestation is visualized.

Subject of the work is to define the level of cytokines, microbial contamination of the inflammatory focus among the patients with phlegmons of the maxillofacial area.

Material and methods: 80 patients with acute inflammatory odontogenic phlegmons. The microbe contamination, sensitivity for antibiotics and content of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines IL1?, IL-4, IL-6, IL-8, TNF  in blood were found in the traumatic part and immunomodulatory drug containing dry purified extract of the thymus.

Results: Disorder of the immunological status is observed in limited and diffuse phlegmons  as well. In the process of treatment this disorder can be corrected.

Conclusions: The degree of biological pollution in the wound and disbalance in the cytokine status is directly correlated with the abundance of festering process.

Key words: odontogenic phlegmons, maxillofacial area, cytokines, microbiological contamination of the wound.

 

Актуальность темы: Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются наиболее распространенной патологией в хирургической стоматологии, отличаются тяжелым течением и высокой частотой неблагоприятных исходов [1, 3, 6, 10]. Известно, что при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей, в частности, при одонтогенных флегмонах, происходит активация неспецифических факторов защиты организма и запуск целого ряда иммунологических процессов в ответ на массивную бактериальную инвазию. Определение уровня цитокинов, как одного из факторов системы иммунитета,  имеет диагностическое и прогностическое значение при многих заболеваниях, в том числе и при хирургических инфекциях [2,6,8,9,11]. Широкое применение антибиотиков привело к изменению видового состава и свойств гнойной микрофлоры  и  снижению эффективности антибиотикотерапии [4,5,7].       Учитывая вышеуказанное, представляет  интерес  изучение  изменений  уровня продукции цитокинов (Ил -1? ,Ил-4, Ил-6, ИЛ-8 и ФНО), обладающих противовоспалительной и иммунокоррелирующей активностью в зависимости от состава микрофлоры, выделенной  из очага воспаления у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.Цель работы: Определить уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, микробной обсемененности очагов воспаления  у больных  с  различными флегмонами челюстно-лицевой области.           Материалы и методы исследования Настоящее исследование проведено на кафедре хирургической  и терапевтической стоматологии ГЗ « ЗМАПО МЗ Украины».  Обследовано 80 пациентов с различными флегмонами околочелюстных клетчаточных пространств, поступивших  в челюстно – лицевое отделение ГКБЭ и СМП г. Запорожья в течение 2013-2016 гг. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я гр. - 40 человек (50%) с флегмонами одного клетчатого пространства, 2-я гр. - 40 человек (50%) с флегмонами более одного клетчатого пространства.  Средний возраст пациентов составил 37,0 ± 7 лет.   Всем пациентам экстренно проводили вскрытие флегмон, назначали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины), метронидозол с последующей коррекцией назначений по результатам микробиологического исследования. Уменьшения общей интоксикации, улучшения реологических свойств крови достигали посредством применения антикоагулянтов прямого действия (гепарин), парентерального введения реосорбилакта,  солевых растворов. Комплекс мероприятий включал также назначение иммуномодулирующего препарата, содержащего сухой очищенный экстракт тимуса и физиотерапевтического лечения. Контрольная группа представлена 30 лицами, практически здоровыми, по возрастному и половому признаку сопоставима с основной .Определение уровня сывороточных цитокинов ИЛ-1?, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО в периферической крови  при госпитализации и по окончании  лечения проводили с использованием коммерческих тест-систем Вектор-Бест методом  иммуноферментного анализа на аппарате «Сапрайз» Австрия.Для определения состава микрофлоры и степени микробной обсемененности использовали стандартные методики, забор материала производили  из раневой поверхности во время оперативного вмешательства.При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам (цефаперазону, сульбактаму,  имипенему,  меропенему , офлоксацину, левофлоксацину, амикацину, цефтриаксону, линкомицину, ванкомицину) использовали метод диффузии в агар по Кігbу - Ваuег (метод-дисков).  Ак-тивность антибиотика определяли по величине  зоны отсутствия роста бактерий.          Результаты исследования и их обсуждение.        У 50% пациентов флегмона была ограничена одним клетчаточным пространством, у 50 % - гнойный процесс захватывал две и более  области.        Уровень интерлейкинов при флегмонах одного и нескольких клетчаточных пространств представлен в таблицах 1,2.            

 Таблица 1Показатели уровня провоспалительных интерлейкинов в зависимости от распространенности гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области до и  после леченияЦитокиныпг\мл Флегмоны одногоклетчаточного пространства.     Флегмоны болееодного клетчаточного пространства Контрольная группа   До леченияM±mn=40 После леченияM±mn=40    До лечения  M±m   n=40     После        лечения     M±m     n=40
           M±m            n=30Ил-6 10,39±0,66 3,8±0,32 63,29±13,25 19,11±2,19           3,16±0,22Ил-8 13,58±0,76 5,24±0,36 68,48±0,02 21,52±4,09       4,34±0,49ФНО 0,80±0,17 0,37±0,08 2,8±0,62 1,39±0,37       0,20±0,06
Как свидетельствуют данные таблицы 1 при флегмонах одного клетчатого пространства уровень  ИЛ-6 (рис.1) до лечения составил 10,39±0,66 пг\мл, что более чем в 3 раза превышает аналогичный показатель  у лиц контрольной группы (3,16±0,22 пг\мл),  р<0,001.  После проведеного  лечения этот показатель снизился до  уровня контроля и  составил   3,8±0,32 пг\мл ( р> 0,05).                                                                                                                    

Рис. 1 Средний показатель концентрации ИЛ-6 в крови пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).


В отношении ИЛ-8  прослеживается такая же направленность изменений. Его уровень составлял 13,58±0,76 пг\мл до лечения, что также, как в первом случае выше показателей нормы (4,34±0,49 пг\мл) в 3,12 раз р < 0,001. А после лечения  практически не отличался от показателей контрольной группы, составляя 5,24±0,36. пг\мл,  p>0,05.     Уровень ФНО при флегмонах одного клетчатого пространства (0,80±0,17 пг\мл), превышал таковой у лиц контроля (0,20±0,06 пг\мл) в 4 раза, p<0,001; а после проведенного лечения снизился до 0,37±0,08 пг\мл, что приближалось к показателям контрольной группы, p>0,05. Иная картина наблюдалась при флегмонах более одного клетчатого пространства. В момент поступления пациентов в клинику уровень ИЛ-6 составил 63,29±13,25 пг\мл, что с высокой степенью достоверности отличало его значение от такового в контрольной группе (3,16±0,22 пг\мл) p<0,001.Проведенное лечение привело к снижению уровня ИЛ-6 (19,11±2,19 пг\мл), однако он по прежнему значительно превышал аналогичный показатель в контрольной группе (3,16±0,22 пг\мл) p<0,001.
Рис. 2 Средний показатель концентрации ИЛ-8 в крови пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).






Уровень ИЛ-8 (рис.2)  при разлитых флегмонах составлял 68,48±0,02 пг\мл до лечения, а после снизился до 21,52±4,09 пг\мл, что также, с высокой степенью достоверности превышало показатель в контрольной группе (4,34±0,49 пг\мл),  р<0,001. Рис. 3 Средний показатель концентрации ФНО в крови пациентов сгнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).




Уровень ФНО (рис.3) при разлитых флегмонах, как до (2,8±0,62 пг\мл), так и после лечения (1,39±0,37 пг\мл) также достоверно превышал  аналогичный показатель в контрольной группе (0,20±0,06 пг\мл), p<0,001 и p<0,001 соответственно. Таким образом, содержание провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО) у пациентов с флегмонами разной степени тяжести, в острый период было достоверно повышено по сравнению с контрольной группой и снижалось после лечения, а  степень их снижения коррелировала со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса. Обращает внимание тот факт, что степень повышения уровня ИЛ-6 была наиболее значимой,  чем других провоспалительных интерлейкинов при разлитых флегмонах, тогда как динамика улучшения показателей  после лечения была наименее выраженной по уровню ФНО при разлитых флегмонах.  
                                                                                                                  Таблица 2Показатели уровня противоспалительных интерлейкинов в зависимости от распространенности гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области до и  после лечения     
Цитокиныпг\мл Флегмоны одногоклетчаточного пространства.     Флегмоны болееодного клетчаточного пространства
Контрольная группа     До леченияM±mn=40 После леченияM±mn=40     До леченияM±mn=40 После леченияM±mn=40              M±m              n=30Ил-1? 0,76±0,03 1,23±0,04 2,14±0,11 3,78±0,17         0,12±0,09Ил-4 0,43±0,03 1,11±0,02 0,93±0,02 3,24±0,14           0,42±0,26
 Содержание Ил-1? в момент обращения у больных с флегмонами одного клетчаточного пространства составило 0,76±0,03 пг\мл, что превышало аналогичный показатель в контрольной группе ( 0,12±0,19 пг\мл, p<0,001) более чем в 6 раз; это свидетельствует об ответной реакции организма на гнойный процесс (рис. 4) .     После проведенного лечения уровень противовоспалительного Ил-1? еще более повысился и составил 1,23±0,04 пг\мл, что с высокой степенью достоверности отличало его от уровня контроля, p<0,001 и свидетельствовало о патогенетически верном выборе метода лечения.        Разлитые флегмоны характеризовались еще более значительным увеличением Ил-1? по сравнению с показателями при ограниченных флегмонах до 2,14±0,11пг\мл до лечения и 3,78±0,17пг\мл после лечения, (p<0,001 и   p<0,001  соответственно) по отношению к  контролю.     Рис. 4 Средний показатель концентрации Ил-1?, ИЛ-4 в крови пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).      Уровень интерлейкина ИЛ-4 при ограниченных флегмонах в острый период (0,43± 0,03 пг\мл) был сопоставим с показателями в контрольной группе (0,42±0,26 пг\мл) p>0,05, тогда как после лечения он достоверно повысился (1,11±0,02 пг\мл  p<0,01).При разлитых флегмонах отмечена та же тенденция; до лечения уровень ИЛ-4 составил 0,93±0,02 пг\мл, различие не достоверно по сравнению с контрольной группой (p>0,05); после лечения - 3,24±0,14 пг\мл, p<0,001.   Полученные данные свидетельствуют об увеличении уровня противовоспалительных цитокинов пропорционально степени тяжести гнойных процессов челюстно-лицевой области как до, так и после лечения.        Степень повышения  уровня ИЛ-1в до и после лечения значительно превышает возрастание уровня  ИЛ-4    при флегмонах одного клетчаточного пространства. Та же тенденция сохраняется и при разлитых флегмонах.  Следовательно, как при ограниченных, так при разлитых флегмонах наблюдается нарушение иммунологического статуса, о чем свидетельствует изменение уровня как про- так и противовоспалительных цитокинов, которое корректируется в процессе лечения.       Параллельно с определением цитокинового статуса изучали микробный пейзаж раневого отделяемого.       Анализ результатов бактериологического исследования показал отсутствие роста микроорганизмов в  9% случаев, что дает возможность предположить присутствие анаэробной флоры в очаге воспаления, для выявления которой требуются специальные среды. В 91% исследований микроорганизмы высевались как в виде монокультур, так и в различных ассоциациях, причем при ограниченных флегмонах во всех случаях были выделены монокультуры микроорганизмов. Частота встречаемости микроорганизмов, выделенных у пациентов с различными флегмонами челюстно-лицевой области, представлена в таблице 3.        Анализ данных, представленных в таблице 3 свидетельствует о том, что наиболее часто выявляли  Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, E scherichia coli,  Аcinetobacter baumannii.                                                                                                                 



 Таблица 3. Частота встречаемости микроорганизмов, выделенных у пациентов с различными флегмонами челюстно-лицевой области№п\п Вид микроорганизма Частота встречаемости1. Acinetobacter baumannii 24%2. Enterococcus fаecalis 29%3. Proteus mirabilis 33%4. Pseudomonas aeruginosa 3%5. Staphylococcus aureus 3%6. Staphylococcus epidermidis 36%7. Streptococcus pyogenes 18%8. Escherichia coli 24%  Данные о степени микробной обсемененности  очагов воспаления при различных флегмонах и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам представлены в таблице 4.Таблица 4. Степень микробной обсемененности различных  очагов воспаления и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам 
  №     Вид микроорганизма Степень концентрациимикроорганизмов при флегмонах одного клетчаточного   пространства Степень концентрации микроорганизмов при флегмонах болем, чем одного клетчаточного  пространства            Чувствительность микрофлоры к         антибиотикам  1. Escherichia coli
   10?-105
     105-107                                      меропенем,  амикацин
  2. Proteus mirabilis           10?-105      105-107   ко всем тестируемым антибиотикам  3. Staphylococcus epidermidis     10?-105       105-107 ко всем тестируемым антибиотикам  4. Enterococcus faecalis          10?-105        105-107 имипенеммеропенемлевофлоксацин                                                                                      5. Streptococcus pyogenes        10?-105      105-107 ко всем тестируемым антибиотикам  6 Acinetobacter baumannii     10?-105      105-107  сульбактам  имипенем                           7. Pseudomonas aeruginosa - 10?-105 имипенем   амикацин 8. Staphylococcus aureus - 10?-105 ко всем тестируемым антибиотикам
  При сопоставлении степени распространенности воспалительного процесса в челюстно-лицевой области с микробиологическими показателями установлено, что видовой состав микроорганизмов из раневого отделяемого при всех видах флегмон был сходным, тогда как показатели количественной обсемененности при разлитых воспалительных процессах (105-107) значительно превышали таковые  при  ограниченных  (103-105). Таким образом, степень биологической обсемененности в ране  и дисбаланс в цитокиновом статусе прямо коррелируются с распространенностью гнойного процесса.     При определении антибиотикочувствительности выявленных микроорганизмов было установлено, что Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes были чувствительны ко всем тестируемым антибиотикам в 100% случаев.  Escherichia coli проявляла чувствительность к меропенему и амикоцину и была  полностью резистентна к другим  антибиотикам.  Acinetobacter baumannii проявлял высокую степень чувствительности к сульбактаму, имипенему (100%), линкомицину (75%), в меньшей степени был чувствителен к меропенему, амикацину и ванкомицину,  будучи устойчивым к другим тестируемым антибиотикам. Enterococcus faecalis оказался чувствительным в 100%  случаях к меропенему, имипену, ванкомицину, цефтриаксону, левофлоксацину, выявляя резистентность в 33.5-75% случаев  к другим. Pseudomonas aeruginosa была чувствительной   к имепенему во всех случаях, и устойчива к другим антибиотикам в 67,7-100% случаев. Staphylococcus aureus проявлял резистентность к офлоксацину, цефтриаксону, линкомицину в 25-33% исследований, будучи высокочувствительным к другим антибиотикам. Наиболее высокую чувствительность выделенные микроорганизмы проявляли по отношению к меропенему и импинему, тогда как резистентность чаще всего отмечалась к цефтриаксону.Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что ни один из антибиотиков не проявлял активность в отношении всего спектра выделенных микрооганизмов, что диктует необходимость выбора антибиотика при поступлении пациента с коррекцией назначения препарата по результатам микробилогического исследования. 
Выводы:

1. Содержание провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО) у пациентов с флегмонами разной степени тяжести, в острый период было достоверно повышено по сравнению с контрольной группой и снижалось после проведенного лечения с использованием иммуномодулятора, а  степень их снижения коррелировала со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса.       

2. Уровень противовоспалительных цитокинов   был увеличен при поступлении  и возрастал в процессе лечения, что свидетельствовало об активизации защитных сил организма.   

 3. Степень биологической обсемененности очага инфекции коррелирует с  дисбалансом  в цитокиновом статусе и распространенностью  гнойного процесса.   

4.Ни один из тестируемых антибиотиков не проявлял активность в отношении всего спектра выделенных микрооганизмов, что диктует необходимость коррекции   назначений  по результатам микробилогического исследования. 

Список литературы: 

1. Байриков И.М., Монаков В.А., Савельев А.Л., Монаков Д.В. «Клинический анализ заболеваемости  одонтогенными флегмонами  челюстно-лицевой области по данным отделения челюстно-лицевой хирургии  клиник» // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» №11.-  2014.- С. 100-104

2. Баранник Н. Г. Состояние цитокинового статуса больных вялотекущим острым одонтогенным остеомиелитом челюстей / Н. Г. Баранник, С. Д. Варжапетян // Scientific Journal “Scienc Rise”. – 2015. - №1(6). – С. 25-29. 

3. Глухов А. А.  Коротких Н. Г.  Недосейкина Т. В. «Современные направления комплексного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи» Журнал Фундаментальные исследования //Выпуск № 4-3. -2014. - С. 641-646.

4. К.Б. Дюсупов, В. О. Кенбаев «Бактериальная микрофлора  и  свойства микрофлоры  при  абсцессах  и  флегмонах челюстно-лицевой  области» //Вестник КазНМУ.- 2013г.- С 225-227.

5. Лепилин А. В., Захарова Н. Б., Федотенкова Д. А., Терешкина Н. Е.«Значение клеточного состава и цитокинпродуцирующей активности клеток раневого отделяемого у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области». Саратовский научно-медицинский журнал .-2015.- 11 (2): С.173–177.

6 Мамедова Н. М.  «Оценка этиологической структуры гнойно-септических инфекционных осложнений в стоматологии» Журнал Фундаментальные исследования  //Выпуск № 1-8. - 2015.- С. 743

7. Миранович С.И. Петровский Е.В. «Особенности антибактериальной терапии при лечении флегмон челюстно-лицевой области» Журнал Современная стоматология  // Выпуск № 1 (56) .- 2013.- С. 84-85.

8  Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Жанатаева М.Л., «Интерлейкиновый статус детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области», Журнал «Цитокины и воспаление». -  2013г.-  №7, С. 594-597.

9. Настуева А.М.  Хараева З.Ф. Мустафаев М.Ш. «Цитокиновый профиль  крови больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями различной степени тяжести» журнал» // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1 (часть 7) – С. 1388-1391.

10. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии /Тимофеев А.А./ Киев. «Червона Рута-Турс» - 2012 г.  - с.290-313.

11. Wahlmann U., Al-Nawas B., Jutte M., Wagner W. Clinical and microbiological efficacy of single dose cefuroxime prophylaxis for dental surgical procedures// Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. -V.12.-P.253-256.

розклад занять суміжних дисциплін 2018-2019

 

«ЗАТВЕРДЖУЮ»

Проректор з науково-педагогічної

роботи з інтернами та лікувальної роботи

ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»

д.мед.н., професор                            Д.Ю. Рязанов

« 04 »   травня    2018 р.

Розклад навчання з суміжних дисциплін та додаткових програм лікарів-інтернів першого (2018-2019 навчальний рік )

та другого (2019-2020 навчальний рік) років навчання

Акушерства та гінекології

Хірургії І, ІІ

Анестезіології та ін. терапії

Травматології та ортопедії

02.10.18-04.10.18

Транспл.

08.10.18-12.10.18

Гінекол.

22.10.18-26.10.18

МНС

17.10.18-19.10.18

Анест.

05.10.18-09.10.18

ХЕС

15.10.18-19.10.18

Травмат.

29.10.18-02.11.18

МПБУ

22.10.18-26.10.18

МНС

10.10.18-12.10.18

ССХ

22.10.18-26.10.18

МНС

05.11.18

ОЗО

29.10.18-02.11.18

МПБУ

15.10.18-19.10.18

ТАОХ

29.10.18-02.11.18

МПБУ

06.11.18

Інф. хв.

05.11.18

ОЗО

22.10.18-26.10.18

МНС

05.11.18

ОЗО

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

06.11.18

Інф. хв.

29.10.18-02.11.18

МПБУ

06.11.18

Інф. хв.

08.11.18

Туб.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

05.11.18

ОЗО

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

09.11.18

МК

08.11.18

Туб.

06.11.18

Інф. хв.

08.11.18

Туб.

12.11.18

ЗП

09.11.18

МК

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

09.11.18

МК

26.11.18-28.11.18

Транспл.

12.11.18

ЗП

08.11.18

Туб.

12.11.18

ЗП

29.11.18-03.12.18

ХЕС

13.11.18-15.11.18

Транспл.

09.11.18

МК

13.11.18-15.11.18

Транспл.

04.12.18-06.12.18

ССХ

16.11.18-20.11.18

ХЕС

12.11.18

ЗП

16.11.18-20.11.18

ХЕС

   

21.11.18-23.11.18

ССХ

05.12.18

Онкол.

21.11.18-23.11.18

ССХ

   

26.11.18-30.11.18

ТАОХ

06.12.18-07.12.18

Анест.

26.11.18-30.11.18

ТАОХ

       

12.12.18-14.12.18

Педіатрія

03.12.18-05.12.18

Урол.

       

Очних хвороб

Оториноларингології

Педіатрії, неонат.

Стоматології

22.10.18-26.10.18

МНС

22.10.18-26.10.18

МНС

22.10.18-26.10.18

МНС

17.09.18-21.09.18

МНС

29.10.18-02.11.18

МПБУ

29.10.18-02.11.18

МПБУ

29.10.18-02.11.18

МПБУ

24.09.18-28.09.18

МПБУ

05.11.18

ОЗО

05.11.18

ОЗО

05.11.18

ОЗО

01.10.18

ОЗО

06.11.18

Інф. хв.

06.11.18

Інф. хв.

06.11.18

Інф. хв.

02.10.18

Інф. хв.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

03.10.18

СНІД/Ім.пр.

08.11.18

Туб.

08.11.18

Туб.

08.11.18

Туб.

04.10.18

МК

09.11.18

МК

09.11.18

МК

09.11.18

МК

05.10.18-12.10.18

ТАОХ

12.11.18

ЗП

12.11.18

ЗП

12.11.18

ЗП

   

10.12.18-12.12.18

Транспл.

26.11.18-30.11.18

ТАОХ

12.12.18-14.12.18

ТАОХ

   

13.12.18-17.12.18

ХЕС

03.12.18-04.12.18

Анест.

17.12.18-19.12.18

Гінекол.

   

18.12.18-20.12.18

ССХ

05.12.18

Рентг.

20.12.18-22.12.18

Неврол.

   

недопуск до атестаціі інтернів 2 року навчання 2018

 

 

 

Д Е Р Ж А В Н И Й   З А К Л А Д

«ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ   ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ  ОСВІТИ  МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ»

 

 

Н  А  К  А  З

« 31 » травня 2018                                                                                     № 103                             

                                                   

м. Запоріжжя

 

 

Недопуск до атестації

лікарів-інтернів

Згідно наказам МОЗ України від 19.09.96  № 291, від 19.12.97  № 359,  від  23.02.2005 № 81,  від 21.11.2005 № 621, від 15.03.2017  «Список голів атестаційних комісій для проведення атестації Про затвердження голів атестаційної комісії лікарів-інтернів та провізорів-інтернів на визначення знань та практичних навичок у 2017/2018 навчальному році» та керуючись календарним планом проведення атестації лікарів-інтернів з присвоєнням звання лікаря-спеціаліста  у червні 2018 року,

    

Н А К А З У Ю:

 

не допустити наступних лікарів-інтернів до атестації на визначення знань та практичних навичок з присвоєнням звання лікаря-спеціаліста  у червні 2018 року в зв’язку з тим, що вони не склали  ліцензійний іспит «КРОК 3. ЗЛП» та «Крок 3. Стоматологія»  27 березня  2018 року,

Стоматологія (кафедра хірургічної та терапевтичної стоматології)

Рожков Артем Олегович

Сляднєв Дмитро Володимирович

Ректор академії,професор                                               О.С. Никоненко                

     

     

Інформація до Всесвітнього дня охорони праці - 2018 "Захищене і здорове покоління"

Девіз Всесвітнього дня охорони праці - 2018 : "Захищене і здорове покоління".

Щоб з`ясувати, кому присвячений цьогорічний девіз Всесвітнього дня охорони праці, звернемося до законодавства. У ньому на позначення працездатної молоді є аж три терміни: "молодий працівник", "молодий спеціаліст" та "молодь, молоді громадяни".

У цьому документі зазначена інформація про: права під час працевлаштування; вимоги до охорони праці; медичний огляд та дієздатність; прийняття на роботу неповнолітніх.

http://files.d-lan.dp.ua/download?file=c9e183c3ce304ed5fb4f660337d66dde

Специализация по ортопедической стоматологии

 

 

Уважаемые стоматологи - ортопеды !!!

 

Приглашаем Вас на специализацию по ортопедической стоматологии, которая состоится с 03. 09. по 31. 12. 2018 года  в Клиническом центре  стоматологической имплантации и эстетики,являющимся базой кафедры хирургической и терапевтической стоматологии ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины».Клинический центр стоматологической имплантологии и эстетики расположен на базе клиники«Витадент», которая обладает широким ассортиментом оборудования мирового уровня.Практические занятия в клинике с разбором клинических случаев, а также акцентирование внимания на ключевых моментах и ошибках, допускаемых в работе - позволит Вам усовершенствовать свои знания.

 

На базе нашей кафедры у каждого стоматолога есть уникальная возможность ознакомиться с новейшей аппаратурой, новыми методами диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

 

Преподавательский состав кафедры - это практикующие врачи с многолетним клиническим опытом, авторы практических руководств и специалисты в различных областях стоматологии.

 

Особенность наших преподавателей - высокий профессионализм, который обеспечивается большим личным практическим опытом и постоянным повышением квалификации, включая регулярные стажировки за рубежом, что подтверждается соответствующими дипломами и сертификатами.

 

Уникальный опыт преподавателей, высокий стандарт медицинского образования, освоение передовых технологий от лидеров производителей мировой стоматологической продукции - все это создает условия для формирования врачей мирового уровня.

 

Приходите, мы Вас ждем !!!

 

 


 https://drive.google.com/file/d/0B8JMtzcO0O3pbi1nOVZNeUZBTkg2MDVYM04zazcxVk4tQm1J/view?usp=sharing

Допуск до атестації лікарів інтернів 2 року навчання 2018

 

  Д Е Р Ж А В Н И Й  З А К Л А Д

«ЗАПОРІЗЬКА  МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ   МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я   УКРАЇНИ»

 

Н А К А З

«31» травня 2018 р.                                                                                                            № 104

                                                         м. Запоріжжя

 
Про проведення атестації

лікарів-інтернів  червень  2018р

                             

              Згідно наказам МОЗ України від 19.09.96  № 291, від 19.12.97  № 359,  від  23.02.2005 № 81,  від 21.11.2005 № 621, від 22.03.2016  № 217 «Про затвердження голів атестаційної комісії на проведення атестації лікарів-інтернів  у 2017/2018 та керуючись календарним планом проведення атестації лікарів-інтернів на визначення знань та практичних навичок з присвоєнням звання лікаря-спеціаліста  у червні 2018 року,

 

Н  А  К  А  З  У  Ю :  допустити  нижчезазначених  лікарів-інтернів до атестації на визначення знань та практичних навичок з присвоєнням звання «лікаря-спеціаліста» у  червні  2018 року з таких спеціальностей:

  

 

Стоматологія: (кафедра хірургічної та  терапевтичної стоматології) 01.08.2016-30.06.2018

Прізвище ім’я по-батькові

База заочної інтернатури

№ наказу  ДОЗ     ЗОДА

1

Музальова (Колотовкіна) Анастасія Андріївна

КУ «Запорізька МСП №7»

№274-0 від 12.07.16

2

Романцова Вікторія Євгенівна

КУ «Гуляйпільська ЦРЛ»

№305-О від 14.07.16

3

Шевлякова Анастасія Андріївна

КП «Токмацька БЛІЛ»

№352-0 від 19.07.16

4

Бабак Микита Аркадійович

КУ  «МСП №6»

к-т

5

Бєляєва Яна Володимирівна

КУ «МСП №3»

к-т

6

Блинов Василь Ігорович

КУ «МСП №2»

к-т

7

Бусол Сергій Сергійович

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

8

Бучакчийська Альона Олександрівна

Бердянська МСП

к-т

9

Гайдук Катерина Сергіївна

МСП №2

к-т

10

Грушковець Марія Анатоліївна

КУ «МСП №7»

к-т

11

Діденко Інна Анатоліївна

КУ «МСП №7»

к-т

12

Дімітрова  Вікторія Олександрівна

КЗОЗ МСП №3

к-т

13

Дощенко Артем Олександрович

МСП №4

к-т

14

Коврига  Анна Володимирівна

Бердянська МСП

к-т

15

Колєров Олег Андрійович

КУ «МСП №2»

к-т

16

Кушнаренко Сергій Володимирович

ПП «ВІТАДЕНТ»

к-т

17

Ликова Тетяна Андріївна

Бердянська МСП

к-т

18

Лук’янова Ірина Дмитрівна

КУ «МСП №2»

к-т

19

Марченко Марина Ігорівна

Бердянська  МСП

к-т

20

Містюк Артем Вадимович

КУ «МСП №3»

к-т

21

Наумець Вікторія Михайлівна

КУ «МСП №7»

к-т

22

Ненашова  Крістіна Олександрівна

КУ «МСП №2»

к-т

23

Огарко  Максим Ігорович

КЗ «Нікопольська МСП»

к-т

24

Пікинер Тарас Володимирович

ПП «АРТстоматологія»

к-т

25

Пронтенко Сергій Олександрович

Запорізька ЦРЛ

к-т

26

Путіліна Юлія Віталіївна

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

27

Саєнко Павло Олександрович

 ПП «АРТстоматологія»

к-т

28

Сердюк Єлизавета Станіславівна

КУ «МСП №7»

к-т

29

Сіваков Денис Миколайович

КУ «МСП №3»

к-т

30

Сігайов Ігор Сергійович

КУ МСП №7

к-т

31

Скорейко Софія Олегівна

ПАТ Бердянська МСП

к-т

32

Соловей Руслан Андрійович

КУ «МСП №7»

к-т

33

Скребкова (Сушайло) Вікторія Володимирівна

КЗ «МСП»  м.Нікополь Дніпропетров  обл.

к-т

34

Тарасова  Еліна Сергіївна

Василівська ЦРЛ

к-т

35

Теванян Ерік Самвелович

КУ «МСП №2»

к-т

36

Токарь  Павло Вікторович

КУ «МСП №7»

к-т

37

Ужегов Владислав Андрійович

КЗ «Запорізька ЦРЛ»

к-т

38

Шевченко Станіслав Ігорович

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

39

Штанько Ірина Олегівна

КУ  «МСП №5»

к-т

40

Яковенко Сабіна Вікторівна

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

 

 

Ректор академії

професор                                                                                          О.С. Никоненко

Студия "Smile"

Врачи - интерны! 
Внимание!
У вас появилась уникальная возможность получить качественные знания от Студии Smile! Стоматология европейского уровня проводит набор на заочную часть обучения врачей-интернов.
Украина, г.Запорожье
ул. Александровская 31/25
тел. ‎(061) 218-44-45
факс ‎(061) 764-66-24
моб. ‎(068) 455-66-89
e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.
https://www.instagram.com/studiosmile.zp/
http://www.studio-smile.com.ua/